Association interprofessionnelle de Périnatalité

de Basse-Normandie

(promotrice du Réseau de Périnatalité de Basse-Normandie)

Bulletin d'adhésion

Je soussigné(e),

Nom :    Prénom :

Profession :

Lieu d'exercice : Cabinet  Hôpital  PMI  Autre, précisez :

Adresse professionnelle :

Code Postal :    Ville :

Numéro de téléphone professionnel :

Numéro de téléphone portable :

A remplir impérativement :

Adresse électronique : @

Je n'ai pas d'adresse électronique :

Je déclare avoir pris connaissance des statuts de l'Association interprofessionnelle de Périnatalité de Basse-Normandie (disponibles sur le site Internet : www.perinatbn.org) et je m'engage à les respecter.

J'autorise le réseau à communiquer mes coordonnées aux autres membres de l'association :
N° tél professionnel   adresse électronique

A le

Signature :